Исхемичен мозъчен инсулт като усложнение на тромбоза на механична митрална клапна протеза при пациент с предшестващ инфекциозен ендокардит на ревматична митрална стеноза

Обща медицина, 2024, 26(1), 44-50.

К. Д. Господинов¹, Й. М. Тодорова¹, К. Д. Господинова¹, Г. Василев², М. Е. Луканов¹, С. Т. Тишева¹

¹ Медицински университет – Плевен
² Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда – София

Резюме. Исхемичният мозъчен инсулт може да е първият симптом на тромбоза на механична митрална клапна протеза. Ето защо бързата диагностика и терапия са от съществено значение. Описание на клиничен случай: 43-годишна пациентка постъпва на 19.08.2023 г. с оплаквания от обща слабост, отпадналост, задух, тежест в дясно подребрие, втрисане и фебрилитет до 38.5°С. След лечение в Клиника по гастроентерология по повод на асцит и в Отделение по гръдна хирургия по повод на двустранни плеврални изливи е преведена в Клиника по кардиология поради суспекция за инфекциозен ендокардит. От проведената трансторакална ехокардиография има данни за високостепенна митрална стеноза (PG – 44,7 mm Hg, mean – 23,6 mm Hg), ефективна клапна площ – 0,4-0,6 сm², високостепенна митрална регур-гитация и суспекция за вегетация. Проведена e трансезофагеална ехокагрдиография (ЕхоКГ), от която се визуализира митрална клапа с голяма вегетация с размери 29 х 22 mm на предно ми-трално платно, както и малка вегетация в стадий на калциране с размери 3 х 4 mm на задно ми-трално платно; морфолигични промени харак-терни за ревматична митрална стеноза. Измере-ният трансклапен градиент е: пиков – 73 mm Hg, среден – 50 mm Hg. Двукратно са изследвани хемокултури без данни за бактериален и мико-тичен растеж. Проведено е широкоспектърно антибиотично и антимикотично лечение. Въпреки него пациентката е с персистиращ фебрилитет. Насочена е за хирургично лечение и е осъществено клапно протезиране с механич-на клапна протеза с последващо системно приложение на антикогулант от групата на витамин К-антагонисти по схема. По повод на изявена неврологична симптоматика през август 2023 г. е проведена контролна 2Р-ЕхоКГ, от която са налице с данни за рестеноза на механичната клапна протеза. Изследваният INR е 6,1. Проведен е КАТ на главен мозък с данни за исхемична зона в басейна на лявата средна мозъчна артерия. Пациентката е насочена по спешност към кардиохирургичен център в София за реоперация. Обсъждане: Дисфункция на механичната клапна протеза може да бъде класифицирана като ендогенна и екзогенна според етиологията. Най-честата причини за механична дисфункция на клапата е тромбозата, която може да доведе до сериозни тромбембо-лични инциденти, един от които е тромбембо-личният мозъчен инсулт. Последният макар и рядко може да се наблюдава дори при прием на антикоагулант, постигащ оптимални стойности на ПВ/INR. Заключение: Оптималната антикоа-гулация при механично клапно протезиране е необходимо условие, но не и гаранция за профилактика на тромботичните усложнения. Ето защо е необходимо редовно ехокардио-графско проследяване след първоначално механично клапно протезиране. Ранното откриване и своевременната реоперация са от жизненоважно значение за постигане на добър клиничен изход за пациента. Колаборацията на членовете от кардиохирургичния тим е критично важна в тези случаи.

Ключови думи: исхемичен мозъчен инсулт, механична митрална клапна протеза, ревматизъм, инфекциозен ендокардит, антикоагулация

Адрес за кореспонденция: Йоана Младенова Тодорова, e-mail: ioana.todorova@mu-pleven.bg